شركة التأمين تحتاج من نظام إدارة الوثائق ملف مطالبة يجمع الإشعار وتقارير المعاينة والمستندات الداعمة وقرار اللجنة وأمر الدفع. ويُضاف إليه ملف وثيقة التأمين بملاحقها وتجديداتها، وصلاحيات تفصل البيانات الصحية عن بقية الموظفين، وسجل تدقيق يثبت من اطلع على الملف ومن غيّره.
الجهة التنظيمية للقطاع هي هيئة التأمين منذ 23/11/2023، بعد أن كان الإشراف لدى البنك المركزي السعودي. أما كشف الاحتيال فوظيفة أنظمة تحليل متخصصة لا نظام الأرشفة.
هذا الدليل لمدير العمليات أو مدير المطالبات أو مدير الامتثال في شركة تأمين أو وسيط أو شركة تسوية خسائر. يفيدك إن كانت ملفات المطالبات اليوم موزعة بين نظام التأمين الأساسي وبريد المقيّمين ومجلدات الفروع، أو كنت تُعدّ لمراجعة داخلية أو رقابية تتطلب تقديم ملفات بعينها بسرعة.
الجهة المنظمة: ما الذي تغيّر؟
ما زالت مراجع كثيرة تبني امتثال شركات التأمين على «SAMA» و«CCHI»، وهذا لم يعد دقيقًا لهذا الغرض. تذكر هيئة التأمين على صفحتها الرسمية أنها أصبحت الجهة التنظيمية المعنية بقطاع التأمين اعتبارًا من 23/11/2023، وأن جميع الصلاحيات المتعلقة بالتأمين الصحي انتقلت إليها من مجلس الضمان الصحي (CHI) اعتبارًا من 4/3/2024. وتضيف أن الأنظمة واللوائح القائمة المتصلة بالقطاع تبقى سارية حتى إشعار آخر.
ولمجلس الضمان الصحي أدوار مستمرة في منظومة الضمان الصحي، فتحقق من الجهة المختصة بكل متطلب قبل أن تبني عليه إجراءً. ولا تعتمد مدد حفظ منقولة مثل «عشر سنوات» دون مرجع مادة؛ مدد الحفظ يحددها فريق الامتثال عندك من النص النظامي والتعاميم السارية، ثم تُضبط في النظام لكل نوع وثيقة.
ملفات شركة التأمين وحقولها
| الملف | المستندات | الحقول الأساسية |
|---|---|---|
| وثيقة التأمين | طلب التأمين، نموذج الإفصاح، الجدول، الشروط، الملاحق، التجديدات | رقم الوثيقة، فرع التأمين، المؤمَّن له، تاريخ السريان والانتهاء |
| الاكتتاب | تقارير المخاطر، المعاينات قبل الاكتتاب، موافقات الاستثناء | رقم الوثيقة، مستوى الصلاحية المطلوب للاعتماد |
| المطالبة | الإشعار، تقرير المعاينة، الصور، الفواتير، تقارير الإصلاح أو الطبية، القرار، المخالصة | رقم المطالبة، رقم الوثيقة، تاريخ الحادث، الحالة، المقيّم |
| إعادة التأمين | الاتفاقيات، الإشعارات، كشوف الحساب | رقم الاتفاقية، السنة، المعيد |
| النزاعات والشكاوى | الشكاوى، الردود، مراسلات لجان الفصل، الأحكام | رقم الشكوى أو القضية، المطالبة المرتبطة |
| التقارير الرقابية والداخلية | التقارير الدورية المرفوعة، محاضر اللجان، تقارير المراجعة الداخلية | الفترة، الجهة المرسل إليها، المعتمد |
رقم الوثيقة ورقم المطالبة يأتيان من نظام التأمين الأساسي (Core Insurance)، وهو يبقى مصدر الحقيقة للبيانات والأقساط والاحتياطيات. نظام الوثائق يحفظ المستندات ويربطها بهذه الأرقام. والربط الآلي بين النظامين يُنفَّذ عبر واجهة برمجية (API) يُحدَّد نطاقها في العرض الفني.
مسار المطالبة كما يُبنى في نظام الوثائق
يمر ملف المطالبة بخمس خطوات، ولكل منها ما يفعله النظام فعلًا:
يبدأ الملف بالإشعار ويُثرى بتقارير المعاينة من الميدان. ثم يتوقف عند نقطة مراجعة الاكتمال، حيث يقرر المسؤول هل يكفي الملف للعرض على صاحب الصلاحية. بعد ذلك يمر القرار بمستويات الاعتماد المناسبة لقيمة المطالبة، وتُغلق التسوية الملف بمستنداتها.
قائمة المستندات المطلوبة لكل نوع مطالبة تُعرَّف في النظام وتُراجَع بشريًا. أما «قائمة فحص تلقائية تحدد الناقص فورًا» فتخصيص يُحدَّد في النطاق. واختيار مستويات الاعتماد بحسب القيمة موضوع دليل مسارات الموافقات المشروطة بالقيمة أو الإدارة.
واطلب في العرض أن تُبنى قائمة المستندات لنوعين مختلفين على الأقل، كمطالبة مركبات ومطالبة ممتلكات، لترى كيف تُدار الفروق بينهما.
ماذا عن كشف الاحتيال؟
تعد بعض العروض بـ«مقارنة المطالبات المتشابهة» و«التحقق عبر مصادر خارجية» و«تنبيه تكرار المطالبات» داخل نظام الأرشفة. كشف الاحتيال التأميني يعتمد على بيانات المطالبات المنظمة وقواعد التحليل ومصادر خارجية، ومكانه أنظمة متخصصة.
ما يقدمه نظام الوثائق في هذا الملف محدود لكنه مهم للرقابة الداخلية:
- سجل تدقيق يوثق من فتح ملف المطالبة ومن عدّل مستنداته ومتى ومن أي جهاز، ويساعد في التحقيق في التلاعب الداخلي.
- تتبع الإصدارات، فلا يمكن استبدال تقرير معاينة بآخر دون أثر.
- بحث داخل نص المستندات الممسوحة، كالبحث برقم لوحة أو اسم ورشة في كل المطالبات، يستفيد منه محقق الاحتيال عند الحاجة.
ويبقى قرار قبول المطالبة أو رفضها قرارًا بشريًا موثقًا، والنظام يحفظ ما استند إليه.
البيانات الصحية وصلاحيات الوصول
ملفات مطالبات التأمين الصحي تحتوي تقارير طبية. ونظام حماية البيانات الشخصية (المادة الثالثة والعشرون) يوجب قصر الاطلاع على البيانات الصحية على أقل عدد ممكن من الموظفين. ولائحته التنفيذية (المادة السادسة والعشرون) تطلب تدرّج صلاحيات الوصول وتوثيق مراحل المعالجة.
| الدور | مطالبات المركبات والممتلكات | مطالبات صحية | الاكتتاب |
|---|---|---|---|
| موظف المطالبات العامة | تحرير | لا | لا |
| مراجع المطالبات الطبية | لا | تحرير | لا |
| المقيّم الخارجي | المطالبة المسندة فقط، بمشاركة آمنة | لا | لا |
| المكتتب | قراءة تاريخ العميل | لا | تحرير |
| الامتثال والمراجعة الداخلية | قراءة وتصدير السجل | قراءة عند التكليف | قراءة |
يتيح وثيقة إشراك المقيّم أو الورشة من خارج الشركة في مستندات مطالبة واحدة بمشاركة آمنة دون كشف بقية الأرشيف، وتُحدَّد أثناء التهيئة قواعد من يُشارَك معه وماذا. ويناقش معايير اختيار هذه القدرة دليل إشراك مورد خارجي في مراجعة مستند دون كشف بقية الأرشيف.
ملف الوثيقة والتجديدات والملاحق
في التأمين التجاري خصوصًا (الممتلكات، والهندسي، والمسؤولية، والمركبات للأساطيل) تُعدَّل الوثيقة بالملاحق خلال سنتها، ثم تُجدَّد بشروط قد تختلف. وعند المطالبة يكون السؤال: أي نص كان ساريًا يوم الحادث؟ لذلك:
- ملف لكل وثيقة وسنة يضم الجدول والشروط والملاحق مرقمة بتاريخ سريان كل ملحق.
- تتبع الإصدارات لنماذج الشروط العامة التي تعتمدها الشركة، فيُعرف أي إصدار أُرفق بكل وثيقة.
- ربط المطالبة بالملف الصحيح برقم الوثيقة وتاريخ الحادث، لا بآخر تجديد فقط.
- موافقات الاكتتاب الاستثنائية تمر بمسار اعتماد يحفظ صاحب الصلاحية ومبرراته.
وللملفات الورقية القديمة: تُنفَّذ الرقمنة داخليًا أو عبر مزود مسح متخصص، ويستقبل وثيقة الناتج ويطبق عليه OCR ويفهرسه برقم الوثيقة أو المطالبة. ابدأ بالمطالبات المفتوحة والنزاعات القائمة، ثم الوثائق السارية.
أخطاء شائعة
- ترك تقارير المقيّمين في بريدهم الخاص حتى إغلاق المطالبة.
- مجلد مطالبات واحد لكل فروع التأمين، فتختلط الطبية بغيرها.
- الاعتماد على نظام الأرشفة لكشف الاحتيال بدل أدوات التحليل المتخصصة.
- بناء سياسة حفظ على مدة منقولة من مقال دون الرجوع إلى النص النظامي الساري.
وفي شركات الوساطة التأمينية يتكرر النموذج نفسه بحجم أصغر: ملف لكل عميل يضم عروض الأسعار من شركات التأمين، والوثيقة الصادرة، ومراسلات المطالبة مع المؤمِّن. والصلاحيات هنا تتبع فريق الحساب، ويُحفظ كل عرض سعر أُرسل للعميل بإصداره، لأن الخلاف يدور عادة حول ما عُرض وما قُبل.
الاستضافة ومكان البيانات
ملفات المطالبات والوثائق فيها بيانات شخصية، وفي التأمين الصحي بيانات صحية. قبل اختيار نموذج النشر، راجع مع فريق الامتثال وأمن المعلومات أمرين: المتطلبات التنظيمية السارية على شركتك بشأن الحوسبة السحابية والإسناد، وأحكام نقل البيانات الشخصية خارج المملكة في نظام حماية البيانات الشخصية ولائحة النقل. ثم اطلب من المورد إجابات مكتوبة عن ثلاثة أسئلة: أين تُخزَّن الملفات؟ وأين تُخزَّن النسخ الاحتياطية؟ ومن يستطيع الوصول إليها من فريق المورد؟ يتيح وثيقة الاستضافة بخوادم داخل المملكة أو على خوادم الشركة نفسها.
سيناريوهات تطلبها في العرض التوضيحي
على ملفي مطالبة حقيقيين بعد حجب البيانات
- أرسل إشعار مطالبة بالبريد إلى صندوق مخصص، وتحقق من إنشاء الملف وفهرسته.
- ارفع تقرير معاينة وصورًا من الجوال، ثم ابحث برقم اللوحة من داخل التقرير الممسوح.
- مرر قرارًا بقيمة تتجاوز صلاحية المستوى الأول، ولاحظ انتقاله للمستوى الأعلى وإعادة التوجيه عند غياب المعتمد.
- سجل الدخول بحساب موظف مطالبات عامة وحاول فتح مطالبة صحية.
- صدّر سجل تدقيق ملف مطالبة كاملًا بصيغة PDF كما ستقدمه للمراجعة الداخلية.
ما يقدمه وثيقة لشركات التأمين
يوفر وثيقة مستودعًا مركزيًا لملفات الوثائق والمطالبات، ويستقبل المستندات من البريد الإلكتروني ومن الجوال. ويطبق OCR للعربية والإنجليزية ويستخرج البيانات الرئيسية من المستندات. وتُبنى فيه مسارات موافقة متعددة المراحل مع إشعارات وتذكيرات وإعادة توجيه عند تجاوز المهلة، وأرشفة نهائية بعد الاعتماد. تُطبَّق الصلاحيات المبنية على الأدوار على مستوى المجلد والمستند، مع مصادقة ثنائية، وسجل تدقيق محمي بالتجزئة قابل للتصدير PDF وExcel. ويشفّر الملفات أثناء النقل والتخزين، ويكتشف البيانات الشخصية الحساسة داخل الوثائق كالتقارير الطبية، ويطبّق جداول الاحتفاظ التي يحددها فريق الامتثال بإتلاف آلي مع تعليق الإتلاف للمطالبات محل النزاع، ويتيح الاستضافة داخل المملكة أو على خوادم الشركة. تعرف على مسارات سير العمل والموافقات وعلى سجل التدقيق.
وللتحقق من سجل التدقيق قبل الاعتماد، راجع كيف تتحقق من سجل التدقيق وإمكان تصديره. ولأن القطاع المالي المنظم يتشابه في كثير من أسئلة الامتثال، فقد يفيدك الأرشفة الإلكترونية في البنوك السعودية.
الخطوة التالية
حدد مع فريق الامتثال المتطلبات النظامية السارية على حفظ ملفات الوثائق والمطالبات لديكم، واكتبها جدولًا بحسب نوع الملف. ثم احجز عرضًا توضيحيًا ونفّذ فيه السيناريوهات الخمسة على ملفين حقيقيين.
المصادر
احجز عرضاً باستخدام سيناريوهات مؤسستك
جهّز ثلاثة إلى خمسة سيناريوهات من عملكم اليومي، ونعرضها على النظام بدل عرض عام لا يشبه إجراءاتكم.
- عدد المستخدمين المتوقع والإدارات المشاركة
- حجم الأرشيف الحالي تقريباً (عدد الملفات أو الصفحات أو الحجم بالجيجابايت) ونسبة الورقي منه
- نموذج الاستضافة المفضل: سحابة داخل المملكة أو خوادم الجهة
- النظام الحالي للملفات والأنظمة المطلوب التكامل معها
الهاتف وواتساب: +966 56 533 0501 — الأحد إلى الخميس 9 صباحاً حتى 6 مساءً.